户口所在地

　　身份证号码

　　出生日期

　　年级、班级

　　所在学院

　　学  号

　　专  业

　　手  机

　　Email

　　研修志愿

　　学校名称

　　研修系别（专业）

　　拟修时间

　　大学期间奖惩情况：

　　自愿及真实性保证

　　本人经家长同意，家庭有经济能力承担在国（内）外学习期间的费用，自愿申请赴_________________大学研修，保证无违法违纪记录，保证所提交信息真实、准确。

　　                 申请人签名：                        年    月    日

　　所在学院意见：

　　                                负责人签字：            （公章）      年    月    日  

　　教务处意见:

　　                                负责人签字：            （公章）      年    月    日

　　国际教育学院意见:

　　                                负责人签字：            （公章）      年    月    日  

　　学校意见:

　　                     分管领导签字：                      （公章）      年    月    日